Top.Mail.Ru

Лечение рака прямой кишки

Лечение рака прямой кишки в Университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова.

Рак прямой кишки – это злокачественная опухоль, которая развивается в конечном отделе пищеварительного тракта – прямой кишке.

Преимущества лечения в нашей клинике

  • Большой опыт выполнения ректороманоскопии и колоноскопии – наиболее информативных методов диагностики рака прямой кишки, в том числе с использованием новейших методов визуализации. Позволяет не только выявить факт наличия опухоли, но и взять ее кусочек на гистологическое исследование, т.е. выполнить биопсию, а при необходимости – иссечь образование (выполнить расширенную биопсию).
  • Наличие современного диагностического оборудования (КТ, УЗИ, МРТ и др.), имеющего большое значение для постановки диагноза и определения вовлечения в опухолевый процесс других органов. В нашем центре имеется МР-томограф высокого разрешения, который КРАЙНЕ необходим для точного стадирования и определения тактики лечения. В настоящее время МРТ признан «золотым стандартом» визуализации опухолей малого таза.
  • Проведение лечения любых стадий заболевания согласно современным отечественным протоколам с учетом международных передовых рекомендаций.
  • Лечение самых ранних стадий заболевания проводится с использованием эндоскопических технологий, что не требует разрезов на теле и удаления органа, однако его результаты не уступают классической хирургии.
  • Большой опыт хирургического лечения рака прямой кишки, в том числе далеко зашедших процессов с вовлечением соседних органов малого таза.
  • Предпочтительное выполнение лапароскопических операций, осуществляемых через мини-доступы (5-12 мм), что ускоряет восстановление пациентов, снижает интенсивность боли в послеоперационный период и количество осложнений.
  • Использование современных хирургических инструментов, в том числе линейных и циркулярных сшивающих аппаратов компаний Ethicon-Endosurgery и Covidien, которые незаменимы в быстром и качественном выполнении реконструктивного этапа операции, предполагающего соединение концов кишки.

Методы лечения рака прямой кишки

Лечение рака прямой кишки базируется на 3 основных «китах» онкологии:

  • Химиотерапия: проводится с помощью препаратов, способных “убивать” делящиеся опухолевые клетки. Иногда она необходима до оперативного вмешательства для уменьшения объема опухоли либо после операции для уничтожения оставшихся в организме опухолевых клеток. Как правило, осуществляют введение нескольких химиопрепаратов внутривенно, после чего они воздействуют на весь организм (принцип системной полихимиотерапии). Данный метод применяют также на последних стадиях заболевания при невозможности оперативного лечения.
  • Лучевая терапия: заключается в воздействии на опухоль ионизирующего излучения, вызывающего гибель опухолевых клеток. Чаще применяется в качестве дооперационного лечения – вместе с полихимиотерапией. Может также выполняться при запущенных формах рака прямой кишки (как правило, в дополнение к химиотерапии). Кроме того, в нашей клинике применяется стратегия «Watch and wait» («наблюдай и ожидай»), которая предполагает самостоятельное применение химиолучевой терапии у пациентов с раком прямой кишки с дальнейшим наблюдением и выжидательной тактикой. Метод имеет хорошие показатели выживаемости и становится все более популярным для лечения опухолей прямой кишки в настоящее время.
  • Хирургическое лечение: в большинстве случаев является единственным радикальным (то есть полным) методом лечения рака прямой кишки. Объем операции зависит от локализации опухоли, ее расстояния от анального сфинктера и стадии заболевания, общего состояния больного. Мы стараемся по возможности проводить сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки для сохранения функции удержания кала.

Виды хирургического лечения

  • Трансанальные эндоскопические методики: малоинвазивные методики применяются при лечении раннего рака толстой кишки, который поражает только слизистую оболочку органа. В просвет кишки вводится трубка, опухоль обнаруживается, и производится ее удаление.
  • Стандартные «классические» операции, применяемые при резектабельном (подлежащем удалению) раке прямой кишки:
    1. передняя (внутрибрюшная) резекция прямой кишки – осуществляется удаление части сигмовидной и прямой кишки из классического доступа через переднюю брюшную стенку при обнаружении опухоли в верхнем отделе органа на границе с вышележащей сигмовидной кишкой. Чаще всего предполагает парциальную (т.е. частичную мезоректумэктомию (удаление жировой клетчатки вокруг прямой кишки в тончайших эмбриональных оболочках);
    2. брюшно-анальная резекция прямой кишки – при обнаружении опухоли в нижнем отделе прямой кишки вблизи заднего прохода. В этом случае удаляют всю прямую кишку с частью анального сфинктера. Из толстой кишки формируют резервуар и соединяют его с анальным каналом;
    3. брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – при наличии опухоли, прорастающей в анальный сфинктер, операция приводит к удалению анального сфинктера прямой кишки (хотя и не всегда!) и выведению постоянной колостомы.

Операции типа 2 и 3 всегда сопровождаются тотальной мезоректумэктомией – удалением всей клетчатки вокруг прямой кишки в тончайших эмбриональных слоях, т.к. при этом наблюдается минимальный риск рецидива.

  • Поскольку анастомозы с прямой кишкой располагаются вблизи заднего прохода и осуществляют проведение каловых масс, то имеют большой риск несостоятельности («расхождения швов»). Для безопасности пациентов приходится накладывать временную колостому - как правило, она требуется при выполнении тотальной мезоректумэктомии всегда. В этом случае в коже формируют отверстие, и участок кишки через это сформированное отверстие подводят к поверхности кожи, а затем пришивают. Таким образом, кал выходит наружу в сменный мешок. Примерно через 1-2 месяца, а иногда и через 2 недели, после того как воспаление в зоне операции стихает, концы кишки соединяют в ходе дополнительной операции, а колостому закрывают. Сроки закрытия могут увеличиваться при проведении предоперационной химиолучевой терапии.
    • Постоянные кишечные стомы формируют либо при непосредственном врастании опухоли в сфинктерный аппарат, когда её удаление с сохранением естественного заднего прохода невозможно, либо при низкой вероятности сохранения хорошей функции удержания кала после операции.
    • В случае наличия риска кишечной непроходимости (сужения кишки опухолью и нарушения прохождения кала) проводят стентирование (введение в просвет кишки специальной полой конструкции, расширяющей просвет органа), обычно являющееся промежуточной операцией и позволяющее подготовить пациента к окончательной радикальной операции.

Варианты лечения рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

При определенных размерах, типе опухоли и глубине прорастания возможно применение органосохраняющей операции – трансанального эндоскопического удаления опухоли (очень похожей на удаление полипов толстой и прямой кишки). Иногда приходится осуществлять хирургическое лечение. Химиотерапия или лучевая терапия обычно не проводятся.

Обычно при отсутствии каких-либо противопоказаний сначала выполняют хирургическое лечение, поскольку проведение химиотерапии или лучевой терапии до операции может вызвать местные изменения в области прямой кишки и несколько усложнять выполнение операции. Однако при местнораспространенном раке, поражающем глубокие слои кишки, с расположением опухоли до 12 см от ануса, необходимо проведение дооперационной химиолучевой терапии, затем рекомендуется оперативное лечение с послеоперационной химиотерапией. Кроме того, при данном виде рака применяется концепция «Watch and wait», которая описана выше.

При невозможности удаления опухоли пациенту обычно рекомендуют проведение химиолучевой терапии. Оперативное лечение выполняют только в экстренных ситуаций и ограничиваются паллиативными вмешательствами. Однако, при наличии резектабельных (т.е. удалимых) метастазов в печени возможно одновременное удаление этих очагов вместе с опухолью прямой кишки, т.е. проведение так называемой симультанной операции.

Реабилитация

Нужно помнить о необходимости реабилитации после операций на прямой кишке, предполагающей регулярное наблюдение у специалистов (колопроктолог, онколог).

Как правило, операции на прямой кишке не требуют строгих ограничений в диете в случае отсутствия стомы.

Особенности питания при выведении временной стомы подробно изложены в разделе «кишечная стома».

Врачи

Какоткин Виктор Викторович
Какоткин Виктор Викторович
врач-ординатор отделения хирургии
Кубышкин Валерий Алексеевич
Кубышкин Валерий Алексеевич
академик РАН
заведующий отделом хирургии МНОЦ МГУ
Барбадо Павел Александрович
Барбадо Павел Александрович
врач-хирург, эндоскопист
Стаж: 13 лет
врач высшей квалификационной категории
Семененко Андрей Петрович
Семененко Андрей Петрович
врач анестезиолог-реаниматолог
Малахов Павел Сергеевич
Малахов Павел Сергеевич
заведующий отделением реанимации
Зрянин Александр Михайлович
Зрянин Александр Михайлович
хирург
Стаж: 23 года
кандидат медицинских наук
Маркарьян Даниил Рафаэлевич
Маркарьян Даниил Рафаэлевич
хирург-колопроктолог, онколог
кандидат медицинских наук
старший научный сотрудник отдела хирургии МНОЦ
Галлямов Эдуард Абдулхаевич
Галлямов Эдуард Абдулхаевич
хирург
Стаж: 31 год
доктор медицинских наук, профессор
заместитель директора по хирургии
Агапов Михаил Андреевич
Агапов Михаил Андреевич
хирург, онколог
Стаж: 15 лет
доктор медицинских наук, профессор
заведующий хирургическим отделением