Все о раке ободочной кишки

Что такое ободочная кишка?

Слепая, ободочная и прямая кишка - части пищеварительной системы. Они формируют длинную мышечную трубу, которую называют толстым кишечником (также называют толстой кишкой). Слепая кишка составляет первые 6 см, ободочная кишка - следующие 1,5 м толстой кишки и последние 15 см - прямая кишка. Частично переваренная пища попадает в толстый кишечник из тонкого. В ободочной кишке происходит всасывание из пищи всей воды с растворенными в ней веществами – сахарами, витаминами, электролитами, аминокислотами и прочим, остальное же превращается в отходы организма (стул). Отходы проходят из ободочной кишки в прямую, а затем покидают организм через задний проход.

Что такое рак ободочной кишки?

Рак начинается в клетках, строительных блоках, из которых образуются ткани. Ткани составляют органы тела. В норме клетки растут и делятся, чтобы сформировать новые клетки, необходимые организму. Когда клетки стареют, они умирают, а новые занимают место старых. Иногда этот процесс идет не по плану. У больных раком ободочной кишки новые клетки формируются, когда тело не нуждается в них, а старые клетки не умирают, когда это необходимо. Рак, возникающий в ободочной кишке, называют раком ободочной кишки, а рак, начинающийся в прямой кишке, называют раком прямой кишки. Рак в любом из этих органов называется колоректальным раком. Эти раковые клетки могут проникать в стенку ободочной кишки, соседние органы или распространяться по лимфатическим узлам. Хирургическое лечение рака ободочной кишки обычно направлено на удаление опухоли и лимфатических узлов рядом с опухолью. Лекарственная терапия рака ободочной кишки обычно лишь дополняет хирургическое лечение.

Как диагностируют рак ободочной кишки?

Если результаты скрининга предполагают наличие рака, или у пациента есть симптомы этого заболевания, лечащий врач для постановки диагноза назначает колоноскопию. Колоноскопия - наиболее распространенный инструментальный метод диагностики рака ободочной кишки. Во время колоноскопии любая патологическая область (например, полип) проверяется на наличие раковых клеток. Зачастую, если новообразование небольших размеров, то оно может быть полностью удалено во время колоноскопии. В настоящее время не существует надежных анализов крови для диагностики рака ободочной кишки.

Существуют ли разные типы рака ободочной кишки?

Существует несколько типов рака ободочной кишки, однако, больше, чем в 95% всех случаев рака ободочной кишки и вообще колоректального рака диагностируется аденокарцинома. Этот рак возникает из клеток покрова ободочной или прямой кишки. Когда врачи говорят о колоректальном раке, то почти всегда речь именно об аденокарциноме. Лечение аденокарциномы – основная тема этого обзора. К другим, наименее распространённым типам опухоли, относят карциноиды, желудочно-кишечные стромальные опухоли (ЖКСО), лимфомы и саркомы.

Как рак ободочной кишки выявляется и стадируется?

Как только диагноз рак ободочной кишки поставлен, доктор должен знать клиническую стадию болезни, чтобы назначить наилучшее лечение. Стадия ставится на основании того, проникла ли опухоль в соседние ткани, распространился ли рак и, если да, то на какую часть тела. Когда колоректальный рак распространяется за пределы кишки, раковые клетки часто находятся в соседних лимфатических узлах. Если раковые клетки достигли этих узлов, они, возможно, также распространились в другие лимфатические узлы или другие органы. После проникновения в лимфатические узлы, раковые клетки чаще всего направляются к печени. Врачи называют это "отдалённой" или метастатической болезнью.

Когда рак распространяется из места возникновения на другие части тела, новая опухоль содержит тот же тип аномальных клеток и имеет то же самое имя. Например, если колоректальный рак переходит в печень, раковые клетки в печени – это фактически клетки колоректального рака. Эта болезнь - метастатический колоректальный рак, а не рак печени. По этой причине лечение проводится такое же, как при обычном колоректальном раке.

Когда есть возможность, необходима полная диагностическая оценка перед тем, как переходить к лечению колоректального рака у пациента. В дополнение к сбору анамнеза, необходимо пройти следующие анализы:

• Анализы крови. Должны включать оценку уровня красных и белых клеток крови (с целью проверить анемию), стандартные химические показатели крови и раково-эмбриональный антиген (РЭА). В некоторых случаях РЭА образуется опухолью при колоректальном раке и может быть полезен в обнаружении рецидива.
• Колоноскопия. Выполняется для оценки ободочной и прямой кишки до хирургического вмешательства, если состояние пациента позволяет провести данную процедуру. Колоноскопия предоставляет информацию о полном состоянии ободочной кишки и допускает проведение биопсии рака и удаление полипов в других областях толстой кишки. У некоторых пациентов в качестве альтернативы может быть использован рентгенологический метод.
• КТ (компьютерная томография). Рентген-аппарат, связанный с компьютером, позволяет делать ряд подробных снимков областей тела пациента. Компьютерная томография может показать, распространился ли рак в печень, лёгкие или другие органы.

Стадии колоректального рака

Врачи описывают следующие стадии колоректального рака:

• Стадия 0: рак найден только в самом внутреннем слое стенки ободочной или прямой кишки. 0 стадия рака обозначается еще как “рак на месте”.
• Стадия I: опухоль прорастает во внутреннюю стенку ободочной или прямой кишки, но не полностью.
• Стадия II: опухоль проникает ещё более глубоко в стенку ободочной или прямой кишки. Возможно попадание в соседние ткани, но без поражения лимфатических узлов.
• Стадия III: рак распространился на соседние лимфатические узлы, но не в другие органы.
• Стадия IV: рак распространился в других органах, таких как печень или лёгкие.
  

Зачастую невозможно определить стадию развития опухоли до хирургического вмешательства, или до оценки лимфатических узлов микроскопически.

Как лечится рак ободочной кишки?

Выбор лечения зависит, главным образом, от местоположения опухоли в толстой кишке и от стадии болезни. Основное лечение – хирургия; химиотерапия или комбинированное лечение может быть добавлено к основному. В отличие от рака прямой кишки, радиотерапия редко используется при раке ободочной кишки. Когда рак толстой кишки диагностирован на поздней стадии (IV), химиотерапия может применяться как самостоятельное лечение, так и до хирургического лечения. У каждого лечения есть определенные риски, описанные ниже. Пациент также может отказаться от лечения. Однако без лечения рак ободочной кишки почти наверняка продолжит расти и распространяться к другим локализациям, возможно, приводя к кишечной непроходимости, перфорации кишечника и, в конечном счёте, к смерти.

Как выполняется хирургическое лечение рака ободочной кишки и как происходит восстановление?

Хирургическое удаление поражённой части ободочной кишки – наиболее распространённое лечение колоректального рака, и для многих пациентов этого лечения достаточно. Существуют два главных хирургических подхода к лечению рака ободочной кишки:

1. Лапароскопия. Рак толстой кишки может быть удален при помощи лапароскопа, подключённого к экрану. Производятся 3 или 4 небольших разреза на животе. Хирург с помощью лапароскопа осматривает брюшную полость и, используя маленькие инструменты, выделяет ободочную кишку из окружающих тканей. Опухоль и соседние лимфатические узлы удаляются с частью здоровой ободочной кишки. Лапароскоп может использоваться и в новых подходах к удалению рака, например, в роботизированной хирургии.
2. Открытая хирургия. В процессе доступа к опухоли требуется разрез брюшной стенки для удаления пораженного участка и части здоровой ободочной кишки. Соседние лимфатические узлы также удаляются. Оценивается состояние оставшейся части кишечника и печени на предмет распространения рака за пределы опухоли.
   

Оба метода требуют общего наркоза и приблизительно 4–7 дней на восстановление в больнице. Исследования показывают, что оба подхода имеют эквивалентные исходы в тех случаях, когда операция выполняется компетентными хирургами.

Врачи Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова в работе

После удаления части ободочной кишки хирург может соединить между собой концы кишечника. Такое искусственное соединение называется анастомозом кишечника. Однако иногда такое соединение невозможно. Тогда хирург создает новый путь выхода отходов кишечника из организма. Открытый конец ободочной кишки выводят через разрез на переднюю брюшную стенку и закрепляют, а другой конец кишки закрывают. Такая операция называется колоностомия. Пациенты с колостомой используют специальные мешочки – калоприемники, предназначенные для сбора каловых масс. Они приклеиваются к коже вокруг колостомы. Реже при раке ободочной кишки создают илеостому, то есть в отверстие стомы выводят тонкую кишку. Для многих людей стома является временной и устраняется в течение нескольких месяцев, но для некоторых она накладывается навсегда.

Время заживлений после операции индивидуально для каждого человека. Возможен дискомфорт в течение первых нескольких дней. Боль можно устранять с помощью лекарств; пациенту должно быть удобно вставать и ходить. Перед хирургическим вмешательством должны быть обсуждены возможные варианты обезболивания с лечащим врачом. После операции врач может корректировать подход к обезболиванию в зависимости от интенсивности боли. Операция может вызывать запор или диарею. Пациенту предоставляется информация о том, что делать в этих случаях. Кроме того, в послеоперационный период контролируется наличие признаков кровотечения, инфекции или других проблем, требующих срочного лечения.

После выписки из больницы необходимо возобновить легкую активность, например, ходьбу. Лечащий врач может ограничить больного в подъеме тяжестей в течение определенного времени. Обычно человек может вернуться к обычному питанию, но особенно важно потребление достаточного количества жидкости. Необходимо уточнить у врача возможность возобновления применения лекарственных средств, которые применялись до госпитализации.

Каковы риски операции при раке ободочной кишки?

В целом, оперативное лечение рака ободочной кишки безопасно с более чем 95% выживаемостью в период непосредственно после операции. Осложнения же более распространены и встречаются у каждого 5-ого пациента; они могут варьировать от легких инфекций до состояний, требующих повторной операции и продления пребывания в стационаре. Наиболее распространенное осложнение – раневая инфекция на месте разреза, как правило лечится открытием самого поверхностного слоя раны и применением антибиотиков. Также может потребоваться ежедневная обработка и перевязка раны. К другим возможным инфекционным осложнениям относят внутрибрюшную инфекцию (абсцесс), инфекцию мочевых путей (мочевого пузыря) и пневмонию.

Некоторые пациенты после операции страдают от образования сгустков крови в венах нижних конечностей, данное состояние называют тромбозом глубоких вен (ТГВ). Ходьба вскоре после операции помогает снизить риски развития ТГВ, и большинство хирургов назначают инъекционные лекарственные средства, снижающие риск формирования тромбов.

Небольшое количество пациентов могут испытывать тяжелое послеоперационное кровотечение из прямой кишки, связанное с анастомозом ободочной кишки. Кровотечение обычно наблюдается в течение двух недель после операции. Если пациент планирует после операции возобновить применение кроворазжижающих препаратов, необходимо обсудить возможные риски кровотечения с врачом. Также нужно переговорить с врачом, если после выписки из больницы планируется долгое путешествие в места, где не будет возможности оказать неотложную медицинскую помощь.

При недостаточности швов анастомоза иногда связь между концами кишечника нарушается. Вследствие этого, кишечное содержимое попадает в полость брюшины и вызывает перитонит (воспаление брюшины). Эту серьезную проблему можно лечить антибиотиками, применением дренажа через кожу или путём проведения повторной операции, которая может потребовать колоностомии или илеостомии. Здоровье человека в целом до операции может влиять на риски возникновения иных осложнений, например, со стороны сердца или лёгких.

Какая дополнительная терапия при раке ободочной кишки требуется после операции?

Пациентам с раком ободочной кишки при проникновении его в лимфатические узлы (стадия III) или в другие органы (стадия IV) обычно после операции рекомендуют химиотерапию, при отсутствии противопоказаний. При химиотерапии используют противобластомные препараты с целью уничтожить раковые клетки. Исследования показали, что химиотерапия улучшает долгосрочное выживание, снижая риск рецидива рака у больных со III стадией рака ободочной кишки. Большинству пациентов с раком ободочной кишки без распространения на лимфатические узлы или другие локализации (стадия I или II) достаточно хирургического лечения, хотя некоторым из них при наличии определенных факторов риска также может быть полезна химиотерапия.

Противобластомные лекарственные средства обычно применяются внутривенно, но некоторые доступны и для перорального применения. В настоящее время наиболее распространенными противораковыми препаратами для пациентов с раком ободочной кишки являются 5-фтороурацил (также называют 5-ФУ) и оксалиплатин. Другие могут быть использованы в определенных ситуациях, по указанию врача. Лечение после операции может проводиться в течение нескольких недель в амбулаторной части медицинского учреждения или в домашних условиях. Лечение обычно не требует ночного пребывания в стационаре.

Кроме раковых клеток, противобластомные препараты могут также уничтожать здоровые клетки, которым свойственно быстро делиться. Побочные эффекты химиотерапии зависят, главным образом, от конкретного препарата и его дозы:

• Клетки крови борются с инфекцией, способствуют сворачиванию крови и переносят кислород ко всем частям организма. Когда препараты оказывают влияние на эти клетки, увеличивается вероятность заболеть, появляется сильная кровоточивость при ранении и очень сильная слабость и усталость.
• Влияние на клетки в корнях волос может вызвать потерю волос. Волосы вырастут снова, но они могут несколько отличаться от исходных по цвету и структуре. Химиотерапия, применяемая при раке ободочной кишки, обычно не вызывает полной потери волос.
• Уничтожение клеток, выравнивающих пищеварительный тракт, может вызвать плохой аппетит, тошноту и рвоту, диарею и появление ранок в полости рта.
• Химиотерапия при колоректальном раке может вызывать покраснение и болезненность кожи на ладонях и ступнях ног. Кожа может сходить.
• Некоторые пациенты также жалуются на онемение или покалывание в их руках и ногах.

Большинство побочных эффектов обычно уходит после завершения лечения.

Какие факторы влияют на исход после лечения?

Вероятный исход для пациента с раком ободочной кишки чаще всего зависит от стадии. У пациентов с раком, ограниченным покровом толстой кишки, наиболее благоприятный прогноз. Именно поэтому важно своевременное обнаружение рака при помощи колоноскопии. Такие факторы, как перфорация или обструкция ободочной кишки, или распространение раковых клеток на другие органы и ткани, способствуют ухудшению потенциального исхода. Лечащий врач должен обсуждать с пациентом все ключевые моменты, связанные с исходом заболевания, в свой первый визит после операции.

Как происходит наблюдение после лечения рака ободочной кишки?

Уход после проведённого лечения рака ободочной кишки крайне важен. Даже после успешной операции и применения дополнительных лечебных мероприятий, например, химиотерапии, у пациентов может развиться рецидив рака. Риск рецидива высок, если основное заболевание тяжёлое. Врачи контролируют процесс выздоровления и производят проверку на наличие рецидива рака. Проверки помогают гарантировать, что на любые изменения в состоянии пациента можно своевременно ответить. Проверки могут включать физический осмотр (включая ректальный осмотр), лабораторные анализы (анализ на РЭА), колоноскопию, рентген, компьютерную томографию или другие исследования. Осмотры обычно проводят каждые 3-6 месяцев в течение нескольких лет, в то время как КТ и колоноскопия выполняются спустя 1 год после операции. Частота последующих осмотров зависит от результатов предшествующих.

Заключение

Рак толстой кишки – распространённое злокачественное заболевание, вызывающее значительное количество смертельных случаев. Однако это потенциально предотвратимо при помощи скрининговых методов исследования и излечимо при помощи единственной операции, когда болезнь диагностирована на ранней стадии. Современная химиотерапия продолжает улучшать показатели выживаемости для пациентов с болезнью на поздней стадии. Симптомы рака ободочной кишки не специфичны. И его лечение часто требует команды опытных врачей, включая хирургов-проктологов, онкологов, радиологов и патологов. Они работают с пациентом, чтобы создать самый безопасный и эффективный план лечения.

Кто такой хирург-проктолог?

Хирурги-проктологи – эксперты в оперативном и консервативном лечении болезней ободочной кишки, прямой кишки и заднепроходного отверстия. Они проходят хирургическую подготовку в лечении этих болезней, а также общую хирургическую подготовку. Сертифицированные хирурги-проктологи заканчивают резидентуры по общей хирургии и проктологии, сдают сложные экзамены. Они хорошо разбираются в лечении как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний ободочной кишки, прямой кишки и заднепроходного отверстия, способны проводить рутинные скрининговые исследования и по показаниям выполнять хирургическое лечение.