Москва, Ломоносовский проспект 27, 10
Пн-Пт: 08:00-17:00
Метро «Университет»
Метро «Ломоносовский пр-кт»
Выпадение прямой кишки (последней части толстой кишки перед выходом из заднего прохода) - это состояние, вызванное слабостью мышечно-связочного аппарата таза, из-за чего кишка «выворачивается наизнанку» наружу через задний проход. Заболевание редко приводит к серьезным медицинским проблемам, но значительно влияет на уровень качества жизни.
В целом выпадение прямой кишки - редкая патология (2,5 случая на 100 000 человек). Это заболевание встречается в основном у взрослых, и у женщин старше 50 лет вероятность развития выпадения прямой кишки в шесть раз выше, чем у мужчин. Большинству женщин с выпадением прямой кишки более 60 лет, в то время как мужчинам в среднем 40 лет или меньше. У этих молодых пациентов чаще наблюдается аутизм, задержка развития и психические проблемы, требующие приема нескольких лекарственных препаратов. Хотя операция при данном заболевании не всегда требуется, консервативная тактика не дает полного излечения. Для радикального лечения выпадения прямой кишки требуется хирургическое вмешательство.
Выпадение прямой кишки имеет в большинстве случаев тенденцию проявляться постепенно. Сперва во время акта дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая вскоре сама заходит обратно в задний проход. В это время пациенты описывают «что-то выпадающее из анального канала». Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе. В начальном периоде выпадение прямой кишки можно спутать со значительным геморроидальным узлом, и иногда это может сбивать с толку даже врачей.
Как только пролапс становится очевидным, недержание кала (неспособность удерживать твердый, жидкий стул и газов в заднем проходе) возникает в 50-75% случаев и связано с рядом факторов. Анальный сфинктер - структура, состоящая из множества мышц, позволяющих удерживать кал в кишечнике. Когда прямая кишка выпадает, анальный сфинктер не выполняет свою функцию, и из-за этого стул и слизь бесконтрольно выходят из прямой кишки. Повреждение полового (пудендального) нерва имеется у многих пациентов с пролапсом. Половой нерв отвечает за работу анального сфинктера. Его повреждение может быть результатом прямой травмы (родовой травмы), хронических заболеваний, таких как диабет, а также травмы спины или хирургического вмешательства. Кроме того, анальный сфинктер постоянно растягивается из-за самого выпадения, что становится дополнительным фактором риска.
От 25% до 50% пациентов сообщают о запоре. Запор, который сопровождает выпадение прямой кишки, возникает в результате нарушения анатомии прямой кишки, она как бы вворачивается сама в себя, создавая как и механическую «закупорку», так и усугубляемой напряжением, общих проблем координации всего тазового дна и проблем со способностью толстой кишки продвигать стул вперед с нормальной скоростью. Со временем выпадающая слизистая оболочка прямой кишки может утолщаться и изъязвляться, вызывая сильное кровотечение.
Для диагностирования выпадения кишки необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование пациента. Особое внимание уделяется жалобам на запор, недержание кала и любым жалобам на недержание мочи или выпячивание во влагалище. Непосредственный осмотр анальной области очень важен и часто выявляет сниженный тонус анального сфинктера (сфинктер кажется «расслабленным»). Пациента могут попросить сжать и расслабить его анальный сфинктер, в то время как врач держит палец в анальном канале или на ягодице пациента. Это помогает врачу понять, как работает анальный сфинктер. Иногда могут назначить выполнение анальной манометрии (непосредственное измерение давления анального сфинктера).
Выпадение прямой кишки и геморрой нелегко дифференцировать. Для того, чтобы оценить выпадение прямой кишки, пациента могут попросить напрячься, наблюдая за ним, сидя на корточках, в туалете. Хотя это может несколько смущать пациентов, очень важно поставить точный диагноз, так как лечение геморроя и выпадения прямой кишки сильно различается.
В процессе постановки диагноза используются и инструментальные методы. Колоноскопия часто необходима, чтобы исключить любые сочетанные заболевания, полипы или рак, прежде чем рассматривать возможность оперативного лечения выпадения прямой кишки. Это процедура, позволяющая при помощи специального инструмента, называемого колоноскопом, провести осмотр всей внутренней поверхности толстой кишки.
Если диагноз остается под сомнением, назначается выполнение дефекографии. Во время исследования пациенту вводится рентгеноконтрастная паста, затем он садится на специальное туалетное кресло и делаются рентгеновские снимки последовательных действий: покоя, удержания, натуживания, опорожнения кишки. Как уже упоминалось, выпадение прямой кишки может возникать на фоне общей несостоятельности мышц тазового дна. От 20 до 35% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание мочи, у 15% женщин наблюдается выпадение прямой кишки во влагалище (ощущение, что что-то выпирает во влагалище). Эти дополнительные проблемы также могут быть выявлены при дефекографии.
У многих страдающих ректальным пролапсом наблюдается запор. Важно отметить, что в зависимости от тяжести симптомов пациента могут попросить пройти специальное обследование (пассаж рентгенконтрастного вещества по кишечнику), чтобы оценить способность его толстой кишки выводить стул. В течение пяти дней делают несколько рентгеновских снимков, чтобы увидеть, как контраст перемещается по тонкой и толстой кишке, что называется «временем прохождения».
Все методы консервативного лечения ректального пролапса, включая мануальное вправление органа, параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляцию мышц тазового дна и сфинктера, не гарантируют полного излечения пациента. Они могут использоваться только у лиц молодого возраста исключительно на начальной стадии заболевания. Но и при таких условиях нельзя гарантировать на 100% полного излечения и отсутствия рецидивов в дальнейшем.
Радикальное лечение выпадения прямой кишки возможно только хирургическим путем. Существует два основных доступа для оперативного лечения данного заболевания - операции трансабдоминальные (через живот) и промежностные операции (через промежность). Оба подхода направлены на предотвращение повторного возникновения выпадения и обычно приводят к значительному улучшению качества жизни.
Выбор типа операции зависит от двух факторов: особенностей самого пациента, так и от тяжести заболевания. Первые включают возраст пациента, пол, функцию кишечника, недержание мочи, предшествующие операции и тяжесть связанных с ними медицинских проблем. Ко вторым относятся: степень пролапса, то, какое влияние вмешательство может оказать на функцию кишечника и недержание мочи, частоту осложнений, частоту рецидивов и индивидуальный опыт хирурга.
Большинство хирургов согласятся, что абдоминальный доступ обеспечивает наилучшие шансы на долгосрочное успешное лечение выпадения прямой кишки. Промежностный доступ часто лучше подходит для очень пожилых пациентов, или пациентов с очень тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Для молодых мужчин также может быть рассмотрен промежностный доступ, так как существует небольшая вероятность (1-2%) вызвать сексуальную дисфункцию из-за повреждения нерва во время абдоминального доступа. Хотя это не типично, но следует учитывать при принятии решения о типе операции.
Оперативные вмешательства при выпадении прямой кишки могут проводиться под различными видами анестезии. Пациент и хирург решают, что подходит для данного пациента, исходя из их конкретных обстоятельств. Возможные варианты:
Врачи Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова во время хирургической операции на прямой кишке
Большинство абдоминальных техник включают разрез в нижней части живота и выделение прямой кишки от окружающих тканей. Затем выполняется ректопексия, при которой прямая кишка подтягивается вверх и различными способами прикрепляется к крестцу (задней стенке таза). В зависимости от предпочтений хирурга прямая кишка может фиксироваться швами или при помощи специальной сетки к передней поверхности крестца. Независимо от конкретной используемой техники, цель состоит в том, чтобы удерживать прямую кишку в соответствующем положении до тех пор, пока она там не зафиксируется новыми рубцами. В целом, оба этих метода дают очень хорошие результаты: рецидив (повторное) выпадения прямой кишки встречается примерно в 2-5% случаев.
Важно отметить, что, хотя пролапс можно исправить, от недержание кала или запора не всегда удается избавиться.
В последние годы возрастает популярность малоинвазивных методов, таких как лапароскопические или роботизированные вмешательства. Лапароскопия - это метод, при котором хирург проникает к оперируемой области без использования больших разрезов. В брюшной полости делают два маленьких разреза, через которые вводят специальные инструменты с оптикой и источником света. Оперируемую область хирург наблюдает на экране монитора. При этом выполняются те же процедуры, что и для абдоминальных доступов, описанные выше.
Одним из перспективных направлений развития малоинвазивной хирургии стало внедрение в практику робот-ассистированных операций. В каждом из этих случаев выполняемая операция идентична открытому доступу. Потенциальные преимущества малоинвазивных методов включают в себя: снижении травматичности и кровопотери, уменьшение боли, более короткое пребывание в стационаре и более раннее возвращение к полноценной активности и работе. Не все хирурги имеют опыт или знания для выполнения этих операций, и поэтому они не всегда доступны.
Промежностный доступ позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и травматичность, а также сократить срок пребывания в стационаре, по сравнению с трансабдоминальными вмешательствами. До недавнего времени считалось, что эти преимущества компенсируются более высокой частотой рецидивов. Однако правильно выполненная операция на промежности может дать хорошие долгосрочные результаты.
Наиболее распространенный перинеальный доступ часто называют промежностной ректосигмоидэктомией или «процедурой Альтемайера», названной в честь хирурга, который популяризировал эту операцию. Этот подход к хирургическому лечению выпадения прямой кишки осуществляется через задний проход без разреза брюшной полости. В операционной прямую кишку намеренно заставляют выпадать наружу. Производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Далее отсекают избыточную слизистую, после чего накладывается аппаратный или ручной анастомоз (соединение толстой кишки с анальным отверстием). Отсутствие разреза брюшной полости, минимальная травматичность и более короткое пребывание в больнице делают этот вариант лечения предпочтительным для больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Данный метод дает высокую частоту рецидивов (> 10%), чем абдоминальные доступы (2–5%), частота осложнений колеблется от 5 до 24% и включает кровотечения и тазовую инфекцию. Недержание кала может быть более серьезной проблемой после этой процедуры по сравнению с ректопексией брюшной полости, хотя у большинства пациентов уже было недержание мочи. Задача прямой кишки - служить резервуаром для стула, а эта процедура удаляет прямую кишку. В результате толстая кишка теперь выполняет работу прямой кишки, и она может быть не в состоянии удерживать стул так же хорошо, как собственно прямая кишка. Для решения этой проблемы может быть проведена леваторопластика. Леваторопластика проводится одновременно с ректосигмоидэктомией промежности и включает в себя «подтягивание» мышц тазового дна путем сшивания некоторых из них ближе друг к другу. Это помогает удержанию кала у двух третей пациентов.
Статьи
Врачи
