Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ)

Эпителиальный копчиковый ход (сокр. ЭКХ) или дермоидная киста копчика является воспалительным заболеванием и представляет собой свищевой ход, открывающийся на поверхности кожи одним или несколькими точеными отверстиями в складке между ягодицами. Канал обычно имеет ширину всего несколько миллиметров, он выстлан изнутри кожей, продолжается вглубь и слепо заканчивается в подкожно-жировой клетчатке. Иногда конечный отдел копчикового хода может быть расширен, тогда говорят о кисте копчика. На коже, выстилающей изнутри ход, могут расти волосы и выступать наружу через выходное отверстие на поверхности.

Почему возникает эпителиальный копчиковый ход?

Предположительно, механизм возникновения эпителиального копчикового хода связан с некоторыми особенностями этой области. Так, кожа в складке между ягодицами претерпевает избыточное воздействие факторов внешней среды: эта область все время находится под плотно прилегающей одеждой, также она предрасположена к потливости. Во время ходьбы в складку может попасть волос, который в результате длительного воздействия факторов риска внедряется в поверхностный слой кожи. Со временем волос достигает подкожно-жировой клетчатки, вокруг него образуется полость или свищевой ход. Впоследствии при попадании инфекции развивается воспалительная реакция и нагноение.

К факторам риска возникновения ЭКХ относят избыточное оволосение, сидячий образ жизни, ношение плотно прилегающей и тесной одежды и нижнего белья, избыточную массу тела, недостаточный гигиенический уход в области копчика. Также было выявлено, что заболевание в среднем возникает чаще у мужчин 15-30 лет. В популяции ЭКХ встречается довольно редко (26:100 000).

Симптомы наличия эпителиального копчикового хода

Достаточно длительное время заболевание может протекать без каких-либо симптомов. При тщательном осмотре врач может обнаружить небольшие выходные отверстия на поверхности кожи в области копчика и в межъягодичной складке, из которых могут быть видны растущие изнутри волосы. Такая форма заболевания называется бессимптомной.

С поверхности кожи или из области заднего прохода в просвет эпителиального копчикового хода могут попадать микроорганизмы. В совокупности с факторами риска это приводит к закупорке и активному размножению бактерий. Так развивается сначала острое воспаление и формируется абсцесс. Повторные случаи закупорки копчикового хода приводят к развитию хронического рецидивирующего воспаления.

На начальной стадии воспаления могут присутствовать только незначительная боль и уплотнение вокруг ЭКХ. При длительном течении без адекватного лечения воспаление распространяется на соседние области и приводит к ухудшению общего самочувствия.

При развитии абсцесса чаще всего пациенты жалуются на острую распирающую боль в области копчика, повышение температуры тела, общую слабость и недомогание, что может сильно нарушать повседневную деятельность. При скоплении достаточно большого количества гноя, абсцесс может прорываться наружу через свищевой ход, при длительном течении ход становится извилистым и содержимое может прорываться рядом с межъягодичной складкой. Во время осмотра врач может обнаружить одно или несколько выходных отверстий ЭКХ, покраснение и уплотнение кожи вокруг. После выхода гнойного содержимого общее самочувствие может улучшаться, и зачастую такое состояние может расцениваться пациентами как самостоятельное излечение. Со временем дренирующее отверстие на коже заживет, все симптомы, беспокоящие ранее, постепенно исчезнут. Но полость и эпителиальный ход, находящиеся в подкожно-жировом слое, по-прежнему останутся. При этом шанс повторного развития воспаления (рецидива заболевания) и хронизации заболевания достаточно высок. Таким образом, при несвоевременном обращении к врачу заболевание может прогрессировать, распространяться на соседние области, вызывать осложнения и приводить к поражению других органов.

Такие факторы, как длительность заболевания, распространенность воспалительного процесса, количество выходных отверстий и свищевых ходов в значительной степени усложняют тактику ведения пациентов и ведут к увеличению объема операции. Хроническое воспаление приводит к формированию стойкого болевого синдрома, который значительно влияет на трудоспособность пациента и его качество жизни.

Рецидив ЭКХ после операции

Повторное развитие ЭКХ после ранее перенесенной операции может возникать в среднем через 1-2 года. Рецидив может быть связан с недостаточным объемом предыдущей операции, несовершенной техникой хирурга, нарушением заживления раны в послеоперационном периоде. В данном случае пациентам также показано повторное оперативное вмешательство, которое является более трудным в связи с наличием рубцовых изменений в межъягодичной области. Это также способствует увеличению срока заживления раны и ухудшению косметического эффекта. Для снижения риска развития рецидива после первичной операции рекомендуется тщательно соблюдать правила личной гигиены и осуществлять уход за послеоперационной раной, на протяжении 3 месяцев после операции рекомендуется бритье крестцово-копчиковой области. Также пациент должен ограничить физические нагрузки в течение 2 месяцев после вмешательства, а после некоторых операций требуется также ограничить сидение в течение 2 недель после операции.

Диагностика эпителиального копчикового хода

На первом приеме врач подробно расспрашивает о наличии симптомов и их характеристиках, сроках проявления и других особенностях течения заболевания. Далее специалист приступает к непосредственному осмотру копчиковой области и межъягодичной складки для уточнения и описания имеющихся проявлений заболевания. Зачастую также требуется проведение пальцевого ректального исследования в целях дифференциальной диагностики других заболеваний с похожими симптомами.

После сбора анамнеза пациента, осмотра и пальпации, врач назначает инструментальные исследования для оценки распространения заболевания, наличия осложнений и выбора наиболее подходящего метода лечения.

УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области поможет оценить размеры, распространенность процесса, количество полостей и их связь между собой, а также обнаружить глубоко расположенные абсцессы. Всесторонняя визуализация при помощи УЗИ поможет врачу определить дальнейшую тактику лечения.

В ситуациях, когда диагноз сомнителен и для его подтверждения нужно исключить другие заболевания, проводится

• МРТ органов малого таза – один из методов диагностики, позволяющий более точно визуализировать патологические процессы интересующей области. Точность этого метода выше, чем метода ультразвуковой диагностики, но ввиду его дороговизны используется только в отдельных случаях на усмотрение врача.

Похожие заболевания

Некоторые заболевания прямой кишки и анального канала могут проявляться такими же симптомами, что и при ЭКХ, поэтому врачу не всегда удается сразу поставить диагноз. В таких ситуациях необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как:

• Прямокишечный свищ – это хроническая форма парапроктита. Для этого заболевания характерно образование патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Для обнаружения внутреннего отверстия со стороны прямой кишки достаточно провести пальцевое ректальное исследования или фистулографию. При ЭКХ отсутствует внутреннее отверстие в просвете прямой кишки, и соответственно нет связи хода с прямой кишкой. Это можно подтвердить с помощью зондирования и МРТ-исследования.
• Пресакральная тератома – новообразование, образующееся внутриутробно из зародышевых клеток, располагающееся в крестцово-копчиковой зоне. Тератома также может открываться наружу на поверхности кожи вблизи анального отверстия. Она достаточно легко обнаруживается при пальпации в области крестца или копчика. Для постановки окончательного диагноза необходимо выполнить МРТ-исследование.
• Фурункул – гнойное воспаление волосяного фолликула, которое захватывает также окружающие ткани. Фурункул может возникнуть практически на любом участке кожи, где имеются волосы, в том числе и на коже крестца и копчика. Симптомы очень похожи на таковые при ЭКХ: покраснение, незначительная болезненность, уплотнение мягких тканей. Характерной особенностью является наличие стержня белого цвета. При данном заболевании будут отсутствовать первичные отверстия в межъягодичной области.
• Рана крестцово-копчиковой зоны – повреждение кожных покровов при травме, операции или другом вмешательстве в этой области может также затруднять диагностику ЭКХ. Врачу достаточно будет расспросить пациента о течении заболевания и о ранее травмирующих факторах и операциях. Также при ране крестцово-копчиковой зоны будут отсутствовать первичные отверстия, характерные для ЭКХ.

Лечение эпителиального копчикового хода

Консервативное лечение

Решающим фактором при выборе тактики лечения является форма заболевания. Для бессимптомной формы ЭКХ не требуется хирургическое лечение. Необходим только тщательный гигиенический уход за крестцово-копчиковой зоной, также следует избегать всех перечисленных выше факторов риска для предотвращения воспалительных осложнений (ношение тесного белья, травмирование крестцовой области). Периодические осмотры врачом-проктологом помогут заранее выявить осложнения и предупредить прогрессирование заболевания. Также рекомендуется удалять волосы в межъягодичной складке бритвой или с помощью эпиляции.

На стадии острого воспаления при появлении первых симптомов (покраснение, боль, отек, уплотнение мягких тканей) возможно предотвратить дальнейшее развитие заболевания. Даже если указанные симптомы выражены в незначительной степени, необходимо как можно скорее обратиться к врачу для предотвращения развития последующих стадий заболевания. После уточнения диагноза врач назначит соответствующие антибактериальные препараты для предотвращения распространения воспалительного процесса. При этом необходимо удалить внедрившийся пучок волос.

Оперативное лечение

На последующих стадиях развития заболевания необходимо хирургическое лечение. Оперативное лечение является единственным методом, полностью избавляющим пациента от ЭКХ. В настоящее время существует достаточно много различных методик. В зависимости от формы, длительности, особенностей течения заболевания выполняют соответствующее хирургическое вмешательство. При этом не существует единого подхода к лечению ЭКХ, в каждом конкретном случае с учетом всех данных пациента хирург индивидуально решает, какая методика операции будет самой эффективной. Так как некоторые операции требуют особого послеоперационного режима, то выбор определенного метода лечения всегда согласуется вместе с пациентом, и при желании пациента врач может предложить альтернативные методики.

В случае формирования абсцесса ЭКХ показано срочное хирургическое лечение, заключающееся во вскрытии полости, эвакуации гнойного содержимого и дренировании абсцесса. Это первый этап лечения, направленный на устранение воспалительного процесса. Несмотря на то, что после вскрытия и дренирования абсцесса очаг гнойной инфекции будет ликвидирован, острое воспаление окружающих мягких тканей стихнет только через 1-2 недели.

Второй этап лечения – радикальное хирургическое вмешательство, заключающееся в устранении самого ЭКХ с пораженным участком кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также с последующим пластическим этапом для достижения оптимального косметического эффекта. Этот этап является необходимым, так как последующие рецидивы абсцессов приведут к поражению намного большей области мягких тканей. Наиболее оптимальный срок выполнения второго этапа – 3-4 недели после первой операции.

В некоторых случаях, когда очаг воспаления имеет небольшие размеры и не затрагивает соседние области, хирург может выполнить оба этапа одномоментно.

Все хирургические методики можно условно разделить на 2 группы:

• Малоинвазивные методики (синусэктомия, лазерная деструкция ЭКХ).
• Радикальное хирургическое лечение.

Малоинвазивные методики позволяют вернуться к повседневному образу жизни и трудовой деятельности сразу же после вмешательства, так как не нарушается физическая активность и отсутствуют строгие ограничения в послеоперационном периоде. Такие операции проводятся при небольших размерах ЭКХ и неосложненных формах заболевания.

Синусэктомия выполняется, когда у пациента имеются только первичные ходы, заболевание протекает относительно недавно, без осложнений и распространения на соседние области. При этом хирург иссекает небольшое количество тканей, рана остается небольшой, что не ограничивает физическую активность пациентов и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Лазерная абляция ЭКХ (диодный лазер) также выполняется только на начальных неосложненных стадиях заболевания. Она заключается в разрушении первичных ходов ЭКХ с помощью лазера. Для операции используется лазер с определенной длиной волны в непрерывном режиме. Мощность лазера может составлять от 1,5 до 3 Вт. Лазерная абляция является одним из самых современных малоинвазивных методов, что позволяет также значительно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде и добиться хорошего косметического эффекта.

Радикальное хирургическое иссечение предполагает более полноценное иссечение эпителиального синуса/хода с пластикой дефекта за счет местных тканей. Операция достаточно легко переносится пациентами, рецидивы после данной методики встречаются примерно у 3-5% пациентов. Одним из недостатков данной техники является необходимость ограничения физической активности и исключения сидения в послеоперационном периоде до нескольких недель.

Альтернативные методики радикального лечения

В настоящее время также разработаны альтернативные методики радикального лечения ЭКХ:

1. Иссечение ЭКХ с перемещением кожно-фасциально-мышечных лоскутов. Данное хирургическое вмешательство заключается создании прочного фасциального каркаса в пораженной области за счет перемещения собственных мягких тканей. Это позволяет снизить подвижность мягких тканей и кожи и обеспечить скорейшее заживление раны. Эта методика демонстрирует достаточно короткий срок послеоперационного восстановления, низкую частоту осложнений и хороший косметический эффект.
2. Операция по иссечению ЭКХ с пластикой по Каридакису включает в себя радикальное иссечение пораженных тканей из разреза рядом с межъягодичной складкой. Данная методика ассоциирована с высоким риском рецидивов и осложнений и худшим косметическим дефектом.
3. Операция по иссечению ЭКХ с пластикой по Баском. Существует две различные модификации этого хирургического метода: Bascom I - для лечения острого воспаления (начальная стадия заболевания) и Bascom II, являющаяся радикальным хирургическим методом для лечения ЭКХ. Суть операции состоит в том, чтобы удалить небольшие участки кожи (с сохранением подкожной клетчатки), содержащие первичные отверстия ЭКХ.
4. Марсупилизация – оперативный метод лечения, при котором предполагается иссечение свищевого хода вместе с кожей и подкожно-жировой клетчаткой, затем кожные края подшиваются ко дну раны. Такая методика используется достаточно редко в связи с длительным периодом реабилитации и худшим косметическими эффектом по сравнению с другими методиками.

Кожная пластика

Один из важнейших этапов хирургического лечения ЭКХ - кожная пластика. Крестцово-копчиковая область имеет такие анатомические особенности, как плотная фиксация кожи и подкожно-жировой клетчатки к фасциям. В связи с этим при ушивании послеоперационной раны создается натяжение, которое может неблагоприятно повлиять на заживление раны и привести к образованию рубца. При хронических формах и длительном течении заболевания особенно важно применять пластику кожными лоскутами. В настоящее время разработано достаточно много различных методик кожной пластики (Z, V-Y- образных, Limberg-flap); это позволяет хирургу подобрать самый оптимальный и удобный вариант для закрытия дефекта в каждом конкретном случае.

Подготовка к операции

После выбора подходящего хирургического метода лечения и назначения сроков госпитализации, врач расскажет вам про всю необходимую подготовку к операции. Подготовка заключается в удалении волос в крестцово-копчиковой области. Существует достаточно много методов удаления волос, из которых самым простым является бритье. Необходимо соблюдать предельную осторожность при использовании бритвы, так как есть вероятность повреждения кожи, что может стать источником воспаления. К альтернативным методам относится лазерная эпиляция (александритовым или диодным лазером) или фотоэпиляции. Эффект после этих видов эпиляции будет достигнут не сразу, поэтому выполнять их лучше всего заблаговременно (2 недели до операции). Еще один альтернативный метод – электроэпиляция. Он является достаточно болезненным, но желаемый эффект достигается быстрее, чем при удалении волос лазером.

За 8 часов до операции необходимо полностью отказаться от приема пищи и воды. Другая подготовка не требуется.

Реабилитационный период

После операции в течение от 3 недель до нескольких месяцев (зависит от сложности и объема вмешательства) будет проходить период реабилитации. Это время необходимо для того, чтобы рана правильно зажила, полностью прошло воспаление в области вмешательства. Несколько дней после операции в области послеоперационной раны будет установлен дренаж для обеспечения оттока скапливающейся жидкости. Необходимо также ограничить физическую активность до 21 дня.

Современные малоинвазивные технологии позволяют сократить период госпитализации и проходить оставшийся период реабилитации дома. Перед выпиской из стационара врач подробно расскажет о том, как будет проходить ваш период восстановления и назначит соответствующую терапию. При возникновении осложнений или ухудшения состояния в период реабилитации необходимо сразу обратиться к лечащему врачу или записаться на консультацию.