Киста надпочечника

Что такое киста надпочечника?

Киста надпочечника (или инциденталома надпочечника) – это случайно выявленное образование надпочечника. Как правило, кисты надпочечника обнаруживают при выполнении пациенту ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые проводятся пациенту не по поводу заболевания надпочечников, а по другим причинам.

Распространенность в популяции образований надпочечников в среднем составляет от 1,5 до 9%.

Число выявления кист увеличивается с возрастом пациентов: среди лиц старше 50 лет их частота составляет 3—7%, тогда как у лиц до 30 лет меньше 1%.

Двусторонние образования надпочечника встречаются в 2—10% всех случаев.

Надпочечники человека – это парные эндокринные железы человека, расположенные над верхней частью почек и продуцирующие жизненно важные гормоны. Поэтому при выявлении образования надпочечника размером более 1 см в первую очередь врачу и пациенту необходимо ответить на два главных вопроса:

1. Не является ли это образование гормонально активным? (иными словами: не вырабатывает ли киста дополнительные гормоны?)
2. Не является ли это образование злокачественным?

В этой статье мы рассмотрим доброкачественные образования надпочечника, которые не являются гормонально активными (то есть не продуцируют гормоны) - собственно кисты, и доброкачественные образования надпочечника, которые являются гормонально активными (то есть продуцируют дополнительные гормоны) - аденомы.

Строение надпочечников

Наши надпочечники состоят из двух структур:

• Корковое вещество (в котором выделяют три зоны):
  • клубочковая зона
  • пучковая зона
  • сетчатая зона
• Мозговое вещество.

Какие гормоны вырабатываются каждой зоной:

В клубочковой зоне коры надпочечника вырабатываются минералокортикоиды (главным образом - альдостерон). Альдостерон регулирует концентрацию натрия и калия в нашем организме, влияет на уровень артериального давления. Образование надпочечника, дополнительно вырабатывающее альдостерон называется альдостеромой.

В пучковой зоне коры надпочечника вырабатываются глюкокортикоиды (главным образом –кортизол). Кортизол стимулирует образование глюкозы (то есть повышает уровень «сахара» крови), угнетает воспалительные и аллергические реакции, а также повышает возбудимость нервной системы. Образование надпочечника, дополнительно вырабатывающее кортизол называется кортикостеромой.

В сетчатой зоне коры надпочечника вырабатываются андрогены – половые гормоны. Недостаток этих гормонов вызывает выпадение волос; избыток ведёт к вирилизации или феминизации — появлению у человека черт, характерных для противоположного пола. Образования надпочечников, дополнительно вырабатывающие половые гормоны называются эстрогенпродуцирующие (вырабатывающие женские половые гормоны) и андрогенпродуциирующие (вырабатывающие мужские половые гормоны) опухоли надпочечника.

В мозговом веществе надпочечников вырабатываются катехоламины (главным образом –адреналин). Адреналин заставляет сердце сокращаться чаще и сильнее, расширяет просвет бронхов, стимулирует образование глюкозы (то есть повышает уровень «сахара» крови). Образование надпочечника, дополнительно вырабатывающее адреналин называется феохромоцитомой.

Если образование надпочечника является доброкачественным и гормонально не активным, то есть это просто существующая, ничем себя не проявляющая киста – то и симптомов ее наличия у человека, как правило, никаких нет.

Если образование надпочечника является доброкачественным, но гормонально активным, то есть это аденома, вырабатывающая дополнительно какой-либо из выше перечисленных гормонов: альдостерома, кортикостерома, феохромоцитома или опухоли, синтезирующие половые гормоны – то у человека возникает ряд симптомов, которые зависят от функций дополнительно вырабатываемого гормона.

Симптомы

Какими симптомами могут проявлять себя доброкачественные, но продуцирующие гормоны аденомы надпочечника?

АЛЬДОСТЕРОМА:

• повышенное артериальное давление;
• гипокалиемия - состояние при котором в крови человека возникает дефицит калия;
• мышечная слабость, судороги, ощущение «мурашек» на коже - следствие нарушения нервно-мышечной проводимости из-за гипокалиемии;
• учащение мочеиспускания, частые ночные позывы - следствие поражение почек из-за гипокалиемии.

КОРТИКОСТЕРОМА:

• избыточный вес (особенность ожирения: перераспределение подкожно-жировой клетчатки в верхнюю половину туловища при сравнительно тонких конечностях; «лунообразное лицо»);
• изменение кожных покровов: появление багровых растяжек;
• повышенное артериального давления;
• возникновение сахарного диабета;
• остеопороз: повышенная «ломкость» костей.

ФЕОХРОМОЦИТОМА:

• головная боль;
• учащенное сердцебиение;
• повышенная потливост;.
• повышенное артериальное давление, трудно поддающееся лечению.

ЭСТРОГЕНПРОДУЦИРУЮЩАЯ ОПУХОЛЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ – у взрослых мужчин подавляет функцию половых желез и вызывает бесплодие.

АНДРОГЕНПРОДУЦИРУЮЩАЯ ОПУХОЛЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ – у взрослых женщин вызывает нарушение менструального цикла (вплоть до полного прекращения менструаций), уменьшение размеров молочных желез и половых органов, угревую сыпь, повышенное оволосение лица и тела.

Диагностика

Визуализация образования

Так как образования надпочечника выявляются случайно, как правило, при проведении УЗИ, КТ или МРТ, очень важно знать некоторые характеристики, которые помогут условно определить, каким, вероятнее всего, это образование является - доброкачественным или злокачественным.

По статистике около 95-97% процентов случайно выявленных образований оказываются доброкачественными и только в 2-5% случаев выявленное образование оказывается злокачественной опухолью.

Условные критерии доброкачественного образования:

• размер до 4 см в диаметре;
• форма доброкачественных образований в большинстве случаев округлая, с ровными четкими краями;
• структура доброкачественных образований однородная, одинаковой плотности;
• рост в динамике доброкачественных образований в динамике медленный: до 1 см в год.

Гормональное обследование

АЛЬДОСТЕРОМА: основное исследование - определение альдостерон-рениного соотношения (АРС).

Методика проведения: АРС производится в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении не более 2 часов (до 10 часов утра). Перед забором крови пациент должен сидеть (лежать) в течение 5–15 минут.

По рекомендациям Международного эндокринологического общества диагностическим критерием для первичного гиперальдостеронизма является величина АРС ≥ 30.

КОРТИКОСТЕРОМА: основное исследование - ночной дексаметазоновый тест.

Методика проведения: в 23 ч пациент принимает 1 мг Дексаметазона, в 8 ч утра следующего дня определяют кортизол в крови.

В норме кортизол снижается менее уровня 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л).

ФЕОХРОМОЦИТОМА: основное исследование - определение в суточной моче, а также в плазме крови свободных фракций метанефрина и норметанефрина.

Методика проведения: перед забором крови пациент должен находиться 30 минут в горизонтальном положении, далее, также в положении лежа проводится сам забор крови.

При превышении допустимых верхних границ значений метанефринов более чем в 3 раза проведения подтверждающего теста не требуется. При увеличении уровня метанефринов менее, чем в 3 раза требуется дополнительное проведение сцинтиграфии.

ОПУХОЛЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ, ПРОДУЦИРУЮЩАЯ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ: основное исследование - определение уровней стероидных гормонов (андрогенов и эстрогенов).

Биопсия образования

Пункционная биопсия образований надпочечников достаточно трудна и не показана как метод дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного образования надпочечников. Проведение биопсии оправдано только у пациентов с подозрением на метастатическое поражение надпочечника.

Лечение

В случае обнаружения доброкачественного образования надпочечников по данным УЗИ, КТ, МРТ, до 4 см в диаметре, не продуцирующего гормоны, следует придерживаться тактики наблюдения: желательно повторить КТ с контрастированием в период от 12 до 24 месяцев после выявления образования для оценки динамики образования.

В случае обнаружения сомнительного образования надпочечников по данным УЗИ, КТ, МРТ, до 4 см в диаметре, не продуцирующего гормоны, следует придерживаться тактики наблюдения: желательно повторить КТ с контрастированием через 3 месяца после выявления образования для оценки динамики образования.

В случае обнаружения доброкачественного или сомнительного образования надпочечников по данным УЗИ, КТ, МРТ, более 4 см в диаметре, не продуцирующего гормоны, следует придерживаться тактики проведения адреналэктомии - удаление надпочечника.

В случае обнаружения доброкачественного или сомнительного образования надпочечников по данным УЗИ, КТ, МРТ, до или более 4 см в диаметре, продуцирующего гормоны, следует так же придерживаться тактики проведения адреналэктомии - удаление надпочечника.

Адреналэктомия (удаление надпочечника) проводится под общей анестезией (наркозом) двумя способами: традиционно (полостная операция) и эндоскопически (через небольшие проколы).

При полостной операции делается небольшой разрез кожи и мышц сбоку в поясничной области (если размер опухоли небольшой) или довольно широкий разрез со стороны живота (если размер опухоли большой).

Эндоскопическая адреналэктомия выполняется с помощью специальных инструментов, которые вводятся через маленькие разрезы (до одного сантиметра). Причем разрезы могут быть выполнены на спине, боку (в поясничной области) или на животе (лапароскопическая адреналэктомия).

В данный момент эндоскопическая хирургия все чаще вытесняет полостные оперативные вмешательства.

Вопросы врачу

К какому врачу мне следует обратиться после обнаружения образования надпочечника?

После выявления опухоли первым делом необходимо обратиться к врачу-эндокринологу - именно этот врач занимается заболеваниями органов эндокринной системы, к которым относятся надпочечники.

Что мне делать после того, как образование обнаружено?

Необходимо оценить ее характеристики после выполненного УЗИ, КТ, МРТ и пройти гормональное обследование.

Можно ли вылечить кисту таблетками?

Нет, к сожалению, это невозможно. Нужно только внимательно следить за ней в динамике и при необходимости выполнить хирургическое удаление.

Когда мне следует делать операцию?

Однозначно это рекомендовано, когда размер образования больше 4 см и оно обладает сомнительными характеристиками по данным УЗИ, КТ или МРТ, а также в том случае, если является продуцирующим гормоны.

Опасна ли подготовка к операции и операция по удалению надпочечников?

Так как зачастую удаление надпочечника происходит из-за доброкачественных образований с чрезмерной гормональной активностью, то главная задача врача - скорректировать при помощи доступных лекарственных препаратов гормональные нарушения, спровоцированные опухолью, после чего спокойно можно провести операцию.

Основным осложнением, а, скорее даже, последствием операции является назначение пациенту дополнительной гормональной терапии. В основном это происходит в случае двустороннего удаления надпочечников в результате двустороннего их поражения.

Источники

1. The adrenal incidentaloma – данные uptodate. William F Young, Jr, MD, MSc, Electron Kebebew, MD, FACS

2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Трошина Е.А., Платонова Н.М., Ванушко В.Э., Юкина М.Ю., Молашенко Н.В

3. Инциденталома надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) Методические рекомендации для врачей первичного звена. Дедов, Мельниченко