Свищи прямой кишки
Лечение парапроктита и свищей прямой кишки под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова
Узнать больше

Свищи прямой кишки

Лечение парапроктита и свищей прямой кишки под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова

Содержание
  • Что такое свищи прямой кишки?
  • Диагностика
  • Лечение
  • Анестезия
  • Послеоперационный уход
  • Осложнения
  • Рецидивы заболевания
  • Часто задаваемые вопросы
  • Врачи

Что такое свищи прямой кишки?

Прямокишечный свищ – это патологический канал, с помощью которого просвет прямой кишки сообщается с кожей. Чаще всего наружное отверстие располагается на коже промежности рядом с анусом, на ягодицах, реже во влагалище или мочеиспускательном канале.Внутреннее отверстие можно обнаружить на слизистой оболочке в просвете прямой кишки. Иногда наружное отверстие может отсутствовать, то есть при наличии только внутреннего отверстия ход слепо заканчивается в подкожно-жировой клетчатке рядом с прямой кишкой (околопрямокишечная или параректальная клетчатка). При длительном течении заболевания свищ может приобретать извитой ход, образовывать затеки и полости, что осложняет его течение, ухудшает прогноз и увеличивает объем хирургического вмешательства. Свищ прямой кишки является доброкачественным заболеванием, но при появлении осложнений и особенно при вовлечении анального сфинктера он может привести к недержанию, что значительно снижает качество жизни.

Прямокишечные свищи классифицируют в зависимости от расположения относительно анального сфинктера:

  • Экстрасфинктерный свищ
  • Низкий транссфинктерный свищ
  • Подкожно-подслизистый свищ
  • Супрасфинктерный свищ
  • Интерсфинктерный свищ

Свищи, которые пересекают примерно треть нижней части анального сфинктера и располагаются недалеко от анального отверстия, называют низкими или простыми свищами. Сложные или высокие свищи уходят высоко вверх и пересекают большой объем мышечных волокон сфинктера. Также сложность прямокишечных свищей определяется наличием затеков, длительностью воспалительного процесса, объема пораженной окружающей ткани и степенью развития рубцового процесса.

К простым формам свищей относят подкожно-подслизистые, меж-иинтерсфинктерные свищи.Их ход по форме обычно прямой, без затеков и полостей, анальный сфинктер вовлечен минимально, и его функция не нарушена. Особенностью межсфинктерных свищей является то, что они выходят в межсфинктерном пространстве, при этом наружный анальный сфинктер не вовлекается в патологический процесс.

Транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи относятся к сложным формам, так как могут вовлекать значительную часть мышечных волокон наружного и внутреннего сфинктеров.

Супрасфинктерныесвищи поднимаются высоко вверх от межсфинктерного пространстра до конца анального канала и вовлекают всю толщу анальных сфинктеров. При этом часто образуются высокие слепые ответвления, определяемые пальпаторно через стенку прямой кишки.

Экстрасфинктерные свищи встречаются достаточно редко (3-5%). Эти свищи имеют извилистый ход, они огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием достаточно низко в области крипт. Также при этом часто образуются затеки, полости, рубцовые изменения окружающей подкожно-жировой ткани.

Помимо изначально сформировавшегося свищевого хода со временем могут образовываться дополнительные ходы, образуются гнойные полости, вовлекая окружающие ткани в воспалительный процесс.

После проведения радикального хирургического лечения не исключено повторное формирование прямокишечных свищей из-за поражения других оставшихся анальных желез. Такие свищи называют рецидивными.

Непосредственной причиной возникновения прямокишечных свищей является воспаление анальных желез, которое может возникнуть при избыточной травматизацииили раздражении твердыми или жидкими каловыми массами, в результате отека слизистой из-за нарушения акта дефекации, а также при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).Также достаточно редкими причинами могут быть туберкулез или опухоли анального канала и прямой кишки. В области зубчатой линии – границей между прямой кишкой и анальным каналом – располагаются чередующиеся складки и углубления (крипты). Анальные железы, обеспечивающие скольжение и облегчающие прохождение каловых масс за счет выделяемой слизи, открываются своими протоками в крипты. Сами железы находятся в пространстве между внутренним и наружным анальными сфинктерами в глубине тканей промежности. Таким образом, при исследовании слизистой анального канала и прямой кишки внутреннее отверстие следует искать в крипте в области зубчатой линии.

Из-за близости расположения анальных желез к сфинктерам достаточно часто при их воспалении в патологический процесс вовлекаются также и мышечные волокна. Основной функцией внутреннего анального сфинктера является удержание содержимого прямой кишки в покое и обеспечение герметичности анального канала. Наружный сфинктер, находящийся вокруг внутреннего, функционирует под действием нашего сознательного усилия и обеспечивает опорожнение кишки только в нужный нам момент. При вовлечении мышц-сфинктеров в воспалительный процесс их функция может быть снижена, что приводит к недержанию газов и кала.

Прямокишечные свищи чаще всего встречаются у людей среднего возраста, статистически мужчины страдают данным заболеванием в 2 раза больше женщин. По данным европейских источников заболеваемость в популяции в среднем составляет 10-25:100 000.

При развитии острого воспаления анальной железы формируется гнойник (абсцесс), который сопровождается резкой болезненностью, отеком, чувством распирания, повышением температуры тела. После опорожнения абсцесса и выхода гноя самостоятельно или после вскрытия врачом происходит улучшение состояния и облегчение всех симптомов. При неправильной хирургической технике возможно повреждение мышечных волокон сфинктеров, что приведет к последующему недержанию, поэтому даже такой относительно простой операции как вскрытие абсцесса следует особое внимание. На этом этапе помимо вскрытия и дренирования абсцесса возможно проведения радикального лечения (полного удаления воспаленной железы), но ввиду сложности такого оперативного вмешательства и высокого риска повреждения анальных сфинктеров эти два этапа принято разделять.

В случае самостоятельного «прорыва» абсцесса до обращения к врачу самочувствие и местные симптомы также могу полностью исчезнуть за счет эвакуации гнойного содержимого. Наружное свищевое отверстие определяется как небольшая практически безболезненная рана в области ягодиц или промежности. Из свищевого отверстия может выделяться гной, кровь или слизь. Также могут присутствовать зуд, чувство жжения или дискомфорта. При осмотре анального канала внутреннее свищевое отверстие удается найти только в 2/3 случаев. В результате самостоятельного течения заболевания не происходит адекватного дренирования, и отверстие постепенно зарастает, при этом вновь создаются условия для размножения бактерий и скопления гноя. Это приводит к формированию хронического воспаления и распространению патологического процесса на соседние области. Через несколько недель или месяцев образуются новые абсцессы и свищевые ходы. Такой вариант развития заболевания является крайне неблагоприятным и трудным для лечения. Длительное течение без адекватной медицинской помощи приводит к рубцовым изменениям воспаленных тканей, вовлечению все большего объема окружающих тканей и поражению анального сфинктера. При этом общее самочувствие также может ухудшаться. В дальнейшем могут развиваться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, которая требует экстренной медицинской помощи и проведения больших хирургических вмешательств. Поэтому, даже несмотря на стихание симптомов, крайне необходимо обратиться к врачу-проктологу для проведения адекватного лечения заболевания.

После облегчения состояния и полного заживления тканей после вскрытия абсцесса, риск повторного воспаления (рецидива) достаточно велик. Примерно у половины пациентов в дальнейшем формируется свищ, что требует повторного хирургического вмешательства. Операция должна быть радикальной. При этом удаляется вся пораженная анальная железа вместе со свищевым ходом. В случае обострения заболевания формируется болезненное плотное образование в области промежности или ягодиц с пульсирующей распирающей болью. Также характерны общие симптомы воспаления (повышение температуры, общая слабость).

В случае, когда имеется только внутреннее свищевое отверстие, говорят о неполном свище. Симптомы при этом могут быть достаточно расплывчатыми и выражены в незначительной степени (чувство дискомфорта, ощущение распирания, наличие уплотнения в области промежности, незначительные гнойные выделения).

Диагностика

При возникновении похожих жалоб следует как можно раньше обратиться к специалисту. После обследования врач точно установит диагноз и выберет оптимальный метод лечения, а также определит необходимость в срочной операции. Также могут потребоваться дополнительные инструментальные исследования при неясности диагноза и исключения других патологий.

В случае острого парапроктита или абсцесса хирургическое лечение должно быть проведено в максимально короткий срок, поэтому врач вам предложит пройти только самые необходимые исследования и анализы, которые не отсрочат операцию.

Вне острого периода вам необходимо будет пройти стандартные исследования и сдать анализы для госпитализации, а также выполнить такие дополнительные исследования, как МРТ и УЗИ малого таза. Это поможет врачу установить степень распространенности заболевания, предположить объем операции и выбрать наиболее подходящую методику.

На первичном приеме после сбора жалоб и анамнеза, врач приступает к осмотру промежности и ректальному пальцевому исследованию. Наружное свищевое отверстие достаточно легко визуализируется в области промежности, ягодиц или вблизи анального отверстия. Внутреннее свищевое отверстие врач может прощупать только при ректальном пальцевом исследовании прямой кишки или аноскопии. Для того, чтобы оценить ход свища и его расположение относительно сфинктеров, определить наличие затеков или дополнительных ходов проводят МРТ малого таза. Также при осмотре врач оценивает функциональность анальных сфинктеров и при необходимости может быть назначена анальная манометрия, которая с точностью определит функциональное состояние сфинктеров.

Для исключения ректовагинальных свищей, которые соединяют влагалище и прямую кишку, женщинам проводят также влагалищное исследование.

В некоторых случаях для дифференциальной диагностики других заболеваний прямой кишки и особенно для пациентов старше 45 лет, у которых есть риск онкологических заболеваний кишечника, требуется проведение колоноскопии.

Лечение

Радикальным методом лечения, который устраняет непосредственную причину свища прямой кишки, является хирургический. В ходе операции необходимо полностью ликвидировать патологический процесс с максимальным сохранением здоровых тканей, в том числе сфинктерного комплекса. Конкретную методику операции, которая подходит в вашем случае, вам расскажет врач после полного обследования и осмотра. Также вам расскажут обо всех особенностях предоперационной подготовки, ходе операции, виде анестезии, послеоперационном периоде и о возможных осложнениях операции. Определяющими факторами при выборе тактики лечения являются тип свища и степень поражения сфинктерного комплекса.

Подкожно-подслизистые, интерсфинктерные, низкие транссфинктерные свищи, которые затрагивают не более 1/3 анального сфинктера и не имеют затеки и дополнительные ходы, удаляют в пределах здоровых тканей. Небольшое количество волокон анального сфинктера может быть рассечено с последующим ушиванием. Просто рассечение свища возможно при очень низком его расположении. Послеоперационная рана имеет сравнительно небольшие размеры, болевой синдром выражен минимально. В дальнейшем остается небольшой рубец. Эффективность данной хирургической методики составляет 92-97%.

Простое рассечение не используется при высоких или рецидивных свищах, так как имеется высокий риск повреждения сфинктерного комплекса, что приведет впоследствии к недержаниюкала. При таких видах свищей ход выделяется в пределах здоровых тканей без рассечения. Образовавшийся дефект стенки кишки закрывают с помощью пластики слизисто-подслизистым лоскутом.

Существует еще один хирургический метод лечения прямокишечных свищей - LIFT (LigationofIntersphinctericFistulaTract). Он является малотравматичным, так как сфинктерный аппарат остается интактным после вмешательства, а мягкие ткани промежности иссекаются в минимальном объеме. Ликвидация свища достигается за счет перевязки свищевого хода выше и ниже сфинктера, а в межсфинктерном пространстве ход иссекается. Как показывают исследования, эффективность данной методики колеблется в пределах 60-70%.

При сложных свищах (транссфинктерные и экстрасфинктерные) лечение должно проходить в два раздельных этапа. Такой подход позволяет эффективно снизить воспаление и приступить к радикальному лечению с минимальными рисками осложнений. Первый этап заключается в проведении дренирующей лигатуры. Это позволяет в некоторой степени выпрямить свищевой ход, избежать формирования затеков и полостей за счет обеспечения адекватного оттока гноя или другого отделяемого по лигатуре, что также позволяет уменьшить воспаление. При этом заживление не приведет к закрытию наружного отверстия свищевого хода. Сама лигатура представляет собой тонкий шовный материал, что позволяет максимально снизить дискомфорт и обеспечить дренирование свищевого хода. Через 4-6 недель после постановки лигатуры можно приступать ко второму этапу. Он заключается в иссечении свищевого хода в пределах здоровых тканей.

Помимо хирургического избавления от свищевого хода существует множество современных технологий, которые основаны на закрытии и тампонировании просвета хода. При этом используются биологические вещества, такие как фибриновый клей, коллагеновая паста, а также материалы на основе соединительной ткани (Permacol). Сфинктерный комплекс при этом никак не задействуется, раневой дефект отсутствует, но эффективность значительно ниже, чем у хирургического метода, поэтому риск развития рецидива достаточно велик.

Современными методиками, имеющими хорошие послеоперационные результаты, являются технологии эндоскопического (VAAFT) и лазерного (FiLaC) удаления свищевого хода. Сфинктерный комплекс при этом также минимально затронут, что позволяет избежать такого серьезного осложнения как недержание. Как показывают международные исследования, эффективность этих методик составляет всего лишь 50-60%.

Анестезия

При хирургических вмешательствах в области промежности в настоящее время используется регионарная анестезия. Она включает себя субарахноидальную (спинальную) анестезию на пояснично-крестцовом уровне, которая позволяет блокировать передачу чувствительных и болевых нервных импульсов в нижнюю часть тела, в том числе и аноректальную зону. При этом моторная функция нижних конечностей не утрачивается. Субарахноидальная анестезия является достаточно безопасным методом и имеет низкий риск развития осложнений со стороны сердца, органов дыхания и нервной системы. Во время операции для максимального комфорта пациент находится в сознании или в состоянии медикаментозного сна (седации). Общая анестезия в аноректальной хирургии используется в отдельных случаях на усмотрение анестезиолога-реаниматолога.

Послеоперационный уход

В послеоперационном периоде всем пациентам обязательно проводится местное и общее обезболивание. К местному обезболиванию относятся мази и свечи, которые позволяют локально снизить выраженность болевого синдрома. Таблетки, капсулы, внутривенные препараты относят к общему обезболиванию. При значительной выраженности боли в условиях стационара применяют также сильнодействующие препараты (наркотические анальгетики). Схему применения обезболивающих, методы введения, конкретные названия препаратов вам расскажет ваш лечащий врач.

Время пребывания в стационаре составляет в среднем 1-5 дней. Это зависит от объема операции, наличия осложнений и некоторых других индивидуальных характеристик. В послеоперационном периоде ежедневно вам будут выполнять перевязки и контроль заживления раны. Антибактериальная терапия показана не всем пациентам, а только при наличии показаний, которые определяет врач. В обязательный уход за раной входит промывание ее струей воды комнатной температуры 3-4 раза в день. Это способствует механической очистке и позволит уменьшить риск инфекционных осложнений. Врач также вам покажет, как правильно выполнять перевязки для того, чтобы их можно было делать самостоятельно дома.

Осложнения

В современных условиях при соблюдении всех стандартов хирургической техники, правильной диагностике и послеоперационном ведении риск осложнений является минимальным. Но нельзя однозначно сказать, что осложнения не встречаются вовсе, поэтому в каждом случае следует относиться к данному заболеванию очень пристально и внимательно. Самым частым среди всех осложнений и самым тяжелым является недержание кала и газов. Оно развивается вследствие поражения патологическим процессом или повреждения во время операции сфинктерного аппарата. Рецидивы (повторные случаи заболевания), осложненные формы свищей и наличие острого воспаления представляют собой риск развития недержания. Еще одним осложнением прямокишечных свищей является кровотечение. Оно может быть сразу после операции или через несколько дней. Обычно его удается остановить в условиях перевязочной путем простого тампонирования раны. В противном случае может потребоваться повторная операция.

Такое осложнение как несостоятельность или расхождение швов на слизисто-мышечном лоскуте встречается в основном при рецидивных или осложненных формах свищей прямой кишки. Вследствие значительной выраженности рубцовых изменений тканей вокруг свищевого хода ткани заживают дольше и более подвержены повторным воспалительным процессам.

Рецидивы заболевания

Как уже упоминалось выше, сложные формы свищей, а также повторные случаи заболевания, локализация свища, наличие затеков, полостей, дополнительных свищевых ходов являются факторами риска развития рецидивов в дальнейшем. Предшествующие воспалительные заболевания аноректальной области и оперативные вмешательства способствуют разрастанию соединительной рубцовой ткани. Такая ткань в большей степени подвержена различным травмирующим факторам и инфекциям. Рецидивные формы свищей прямой кишки являются достаточно сложными для хирургического лечения и требуют максимального внимания со стороны врача-хирурга.

Успешное лечение прямокишечных свищей зависит в целом от множества факторов. Многолетний опыт врача-колопроктолога, проктолога или хирурга, специализированный стационар с возможностью применения современных методов диагностики и лечения, а также полное понимания пациентом серьезности своего заболевания и следование рекомендациям лечащего врача являются главными для эффективного и благополучного лечения свищей прямой кишки.

Часто задаваемые вопросы о парапроктите

Описанная Вами картина может соответствовать хроническому парапроктиту (прямокишечному свищу). Необходима консультация квалифицированного колопроктолога. Записываетесь на консультацию к специалистам нашей клиники.
Наиболее частая причина свищей прямой кишки - хронический парапроктит. Воспаление в околокишечной жировой клетчатки начинается с закупорки частицами кала протока маленькой железы (прямокишечной крипты), которая вырабатывает слизь. После закупорки в просвете железы размножаются бактерии, развивается гнойное воспаление. Когда гнойник "прорывается" на кожу, возникает свищевой ход из кишки на кожу. Также, прямокишечные свищи могут осложнять болезнь Крона. Хирургическое лечение геморроя неквалифицированным персоналом может приводить к развитию осложнений, в том числе, и к возникновению прямокишечных свищей. Длительное присутствие хронической анальной трещины также может приводить к формированию свищей прямой кишки.
Прямокишечный свищ наиболее часто является проявлением хронического парапроктита. На фоне длительно текущего хронического воспаления всегда присутствует риск злокачественной трансформации нормальных клеток и возникновения раковой опухоли. В случае возникновения любых необычных ощущений в области прямой кишки обращайтесь к специалисту.
Во-первых, не нужно бояться врача и отказываться от квалифицированной помощи. Действительно, в очень сложных и далеко зашедших случаях при лечении хронических парапроктитов может потребоваться выведение временной стомы. Эта операция позволяет излечить пациента от основного заболевания. Данная операция требуется далеко не всегда и только в очень сложных или далеко зашедших случаях. В Вашем случае необходима консультация специалиста.

Врачи

Специалисты, занимающиеся данным заболеванием
Агапов Михаил Андреевич
Агапов Михаил Андреевич
хирург, онколог, колопроктолог
Стаж: 16 лет
доктор медицинских наук, профессор
заведующий хирургическим отделением
Маркарьян Даниил Рафаэлевич
Маркарьян Даниил Рафаэлевич
колопроктолог, онколог, хирург
Стаж: 15 лет
кандидат медицинских наук
старший научный сотрудник отдела хирургии МНОЦ
Гарманова Татьяна Николаевна
Гарманова Татьяна Николаевна
колопроктолог, онколог, хирург, уролог
Стаж: 14 лет
кандидат медицинских наук

Услуги

Услуги, относящиеся к данному заболеванию
Лечение парапроктита
Подробнее
Лечение парапроктита
Лечение парапроктита в Университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова.