Ректовагинальные свищи

Что такое ректовагинальный свищ?

Ректовагинальный свищ – это неестественное соединение влагалища и прямой кишки посредством свищевого хода (канала). Свищевой ход может быть коротким, прямым или извитым. Большинство свищей – приобретенные заболевания. Врожденные аномалии развития обычно корректируются в детстве.

Формируется свищ в течение нескольких дней. Причинами для его образования могут стать:

• осложнения в родах;
• лучевая терапия (облучение при лечении рака) в области малого таза, прямой кишки;
• травмы стенок влагалища или прямой кишки;
• парапроктит – гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки приводит к перфорации (образованию отверстия) в стенке влагалища и формируется ректовагинальный свищ;
• осложнения болезни Крона, дивертикулеза толстого кишечника;
• осложненные операции на прямой кишке;
• осложненные гинекологические операции.
  

Задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки расположены очень близко, поэтому при воздействии повреждающих факторов слизистая оболочка кишки через отверстие выпадает во влагалище. Стенка прямой кишки практически вдавливается в стенку влагалища, так как в ампуле прямой кишки внутрипросветное давление выше. Такое патологическое соединение стенок всегда сопровождается воспалением, поэтому ткани срастаются между собой. И всего за несколько дней формируется аномальное сообщение органов между собой – ректовагинальный свищ. Сам он не зарастает и становится хронической «проблемой» пациентки.

Симптомы заболевания

• Патологические выделения из влагалища – гной или слизь с неприятным (каловым) запахом.
• При размере отверстия от 1 см. в диаметре больные отмечают выделения кала из влагалища.
• Отхождение кишечных газов из влагалища.
• Боли в области промежности.
• Частые воспалительные заболевания женских половых органов – вагиниты (кольпиты), цервициты.
• Восходящие инфекции мочевыводящих путей – уретриты, циститы, хронические пиелонефриты.
• Нарушения в интимной жизни.
• Гигиенические проблемы.
• Зуд и мацерация кожи промежности.

Какие обследования необходимы для уточнения диагноза

Диагностика ректовагинального свища включает обязательное обследование у колопроктолога, гинеколога, проведение ряда стандартных исследований – ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови. Далее, для установления протяженности свищевого хода, уровня его расположения на ректовагинальной перегородке и наличия гнойных затеков проводятся:

• УЗИ трансвагинальное;
• УЗИ трансанальное;
• УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства;
• Кольпоскопия;
• Ректороманоскопия;
• Аноскопия;
• Зондирование и прокрашивание свищевого хода (по показаниям);
• Ирригоскопия (по показаниям);
• КТ или МРТ органов таза (по показаниям).

Выявленное расположение свища - низкое, близко к анальному сфинктеру или высокое, ближе к шейке матки - влияет на выбор вида операции.

Лечение

Лечение ректовагинальных свищей после лучевой терапии (облучения) до сих пор дискутабельная тема. Решение принимается в каждом конкретном случае, в зависимости от стадии онкозаболевания, общего состояния больного и состояния тканей в месте предполагаемой операции. Большое значение для прогноза имеет степень лучевого поражения тканей (они могут плохо восстанавливаться, регенерировать после операции).

Свищи, возникшие в результате родовой травмы или травматического повреждения, в большинстве случаев хорошо поддаются хирургическому лечению, потому что патологические процессы в подлежащих тканях минимальны, процесс заживления протекает быстрее и легче, чем в остальных случаях.

Причины возникновения ректовагинальных свищей кардинально разные – от острой травмы до хронического воспаления, поэтому способы вмешательства и тактика ведения больных строго индивидуальна.

При операции проводят:

• иссечение и ушивание свищевых отверстий со стороны прямой кишки и влагалища;
• мобилизацию ректовагинальной перегородки (устранение натяжения тканей в области свища);
• укрепление тканей перегородки. Проводится низведение слизистой (пластика тканевым лоскутом) или дублирование перегородки сетчатым трансплантатом;
• иссечение свищевого канала, поиск и ликвидацию гнойных затеков, ответвлений свищевого хода, воспалительных инфильтратов.

Для доступа к свищам, расположенным близко к анальному сфинктеру, применяют промежностный или чрезвлагалищный доступ. Если свищевой ход расположен в средней или верхней трети ректовагинальной перегородки возможно применение доступа через переднюю брюшную стенку (разрез на животе).

При необходимости возможно выведение временной колостомы (отверстие кишки выводится на брюшную стенку). При этом кал выводится через стому и обеспечивается очищение оперированной зоны и ее более быстрое заживление. Впоследствии анатомическая целостность толстого кишечника восстанавливается при повторной операции (колостому убирают).

Прогноз

Свищи прямой кишки, открывающиеся во влагалище, образуются сравнительно редко (до 5% случаев из всех ректальных свищей), однако они значительно влияют на качество жизни пациенток, практически разрушая их интимную жизнь и принося большие проблемы гигиенического плана. Лечатся ректовагинальные свищи хирургически, в специализированных колопроктологических отделениях. И операция – это единственный метод радикально избавиться от данной проблемы. В 96% случаев удается добиться излечения.